เดือนหน้า เว็บแทงบอล จะมีการเผยแพร่รายงานเรื่องอื้อฉาวที่ใหญ่ที่สุดเรื่องหนึ่งในประวัติศาสตร์ของ NHS ความล้มเหลวของการดูแลการคลอดบุตรที่ Shrewsbury และ Telford Hospital NHS Trust Michael Buchanan แห่ง BBC ที่ช่วยไขปัญหาต่าง ๆ ได้ตรวจสอบว่าเหตุใดความล้มเหลวมากมายจึงปล่อยให้เกิดขึ้นได้เป็นเวลานาน
มันเริ่มต้นด้วยอีเมลจากแม่คนหนึ่งไปยังอีกคนหนึ่ง ทั้งสองคนเป็นคนแปลกหน้า – “ฉันหวังว่าคุณจะไม่รังเกียจที่ฉันจะติดต่อคุณและฉันหวังว่าฉันจะไม่ทำให้อารมณ์เสีย” แต่เกือบจะในทันที ความผูกพันก็ก่อตัวขึ้น ประกายไฟได้จุดประกายขึ้นอีกครั้งในคู่รักที่เพิ่งสาบานว่าจะดำเนินชีวิตต่อไปเมื่อสองเดือนก่อน
มันเป็นเย็นวันจันทร์ในเดือนมิถุนายน 2016 เมื่อเคย์ลีห์ กริฟฟิธส์เขียนอีเมลในช่วงเวลาแห่งความชัดเจนท่ามกลางหมอกแห่งความเศร้าโศก เธอและสามีของเธอ Colin ได้ต้อนรับลูกสาวคนที่สอง Pippa เข้าสู่โลกเมื่อปลายเดือนเมษายน
พวกเขาตัดสินใจคลอดบุตรที่บ้านเพราะสิ่งที่เธอกล่าวว่าเป็น “สภาพที่น่าตกใจ” ของศูนย์การคลอดบุตรในชรูว์สเบอรี Pippa มาถึงอย่างปลอดภัยแต่พยายามให้อาหารแทบจะในทันที Kayleigh ได้พูดคุยกับทีมผดุงครรภ์ของเธอถึงสี่ครั้งเกี่ยวกับความกังวลของเธอ รวมถึงการโทรศัพท์ที่ตื่นตระหนกเมื่อเวลาประมาณ 03:00 น. หลังจากที่ลูกสาวของเธอไอเป็นของเหลวสีน้ำตาล เธอถูกบอกซ้ำ ๆ ว่าไม่ต้องกังวล
เมื่อเวลา 11:30 น. ในเช้าวันรุ่งขึ้น ปิปปะก็ไม่ตอบสนอง “ฉันนิ่งไปและดูหน้าอกของเธอและมันก็ไม่ขยับ” Kayleigh เล่า “ฉันเอามือไปแตะจมูกเธอเพื่อสัมผัสถึงลมหายใจ แต่ไม่มีอะไรเกิดขึ้น เมื่อนั้นความตื่นตระหนกก็เข้ามา” เธอกรีดร้องหาคอลินที่เริ่มพยายามช่วยชีวิตลูกสาวของเขาอย่างสิ้นหวังในขณะที่เรียกรถพยาบาล
Pippa เสียชีวิตในบ่ายวันนั้น เธออายุเพียง 31 ชั่วโมง สาเหตุการเสียชีวิต ทั้งคู่ได้รับแจ้งในเวลาต่อมาว่าติดเชื้อ – Group B Strep NHS Trust ของโรงพยาบาล Shrewsbury และ Telford บอกกับครอบครัวว่าพวกเขาจะทำการสอบสวน แต่หลังจากเงียบไปหลายสัปดาห์ Kayleigh ได้ติดต่อทรัสต์เพื่อบอกว่าเป็นการสอบสวนภายใน และไม่จำเป็นต้องให้ข้อมูลของทั้งคู่ Kayleigh ผู้ตรวจสอบบัญชีของ NHS ที่ความไว้วางใจอื่น กลัวว่าความจริงจะถูกซ่อนจากเธอ นั่นคือตอนที่เธอตัดสินใจส่งอีเมล
Rhiannon Davies กำลังพักผ่อนใน Pembrokeshire กับ Richard Stanton สามีของเธอเมื่อเธอได้รับข้อความ Kayleigh ได้เห็นการรายงานข่าวของสื่อท้องถิ่นที่สำคัญเกี่ยวกับความพยายามเจ็ดปีของทั้งคู่ในการเปิดเผยความจริงเกี่ยวกับการเสียชีวิตของลูกสาวภายใต้การดูแลของ Shropshire trust
เป็นเวลาสองสามชั่วโมงที่คลั่งไคล้ชีวิตใหม่ที่เต็มไปด้วยความเศร้าโศกของการสูญเสียอย่างกะทันหัน Rhiannon ได้ตั้งครรภ์กับลูกคนแรกของทั้งคู่ในปี 2008 เธอได้รับการประเมินว่าเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่ำ และได้รับคำแนะนำให้มีลูกของเธอที่ศูนย์การคลอดบุตรที่นำโดยผดุงครรภ์ที่ดำเนินการโดย Shropshire trust ใน Ludlow ซึ่งเป็นบ้านเกิดของเธอ
ในช่วงก่อนคลอด เธอสังเกตเห็นการเคลื่อนไหวของทารกลดลง เธอรายงานข้อกังวลของเธอต่อแพทย์ที่ไว้วางใจ แต่ได้รับแจ้งว่าเธอมีลูกที่ขี้เกียจ ดังนั้นเมื่อไรอันนอนทำงานในวันที่ 1 มีนาคม พ.ศ. 2552 เธอจึงมุ่งหน้าไปยังหน่วยที่นำโดยผดุงครรภ์ “เคทถูกส่งไปเมื่อเวลา 10:03 น. ในตอนเช้า” ริชาร์ดเล่า “มันยากที่จะอธิบายความสุขที่คุณรู้สึกได้”
Rhiannon บอกว่า Kate เริ่มทำเสียงแปลกๆ “เรียกว่าคำรามแต่ไม่ใช่ แต่เป็นเสียงพึมพำ นางผดุงครรภ์บอกว่าเธอพยายามจะร้องไห้ ไม่ใช่เลย นี่เป็นสัญญาณที่ชัดเจนอย่างชัดเจน หากคุณรู้ว่าคุณกำลังทำอะไรอยู่ แสดงว่าทารกอยู่ในภาวะหายใจลำบาก เธอลืมตาขึ้นมาครั้งนึง นัยน์ตาสีฟ้าสวย”
เคทป่วยหนักและต้องการการรักษาพยาบาลอย่างเร่งด่วน แต่แพทย์ที่ใกล้ที่สุดอยู่ห่างออกไป 45 นาที พยาบาลผดุงครรภ์ “สูญเสียการควบคุมสถานการณ์” ริชาร์ดกล่าว แต่ในที่สุดรถพยาบาลทางอากาศก็มาถึงเพื่อพาเคทไปที่โรงพยาบาลในเบอร์มิงแฮม ทั้งคู่ติดตาม แต่ Rhiannon ล้มลงและถูกนำตัวส่งโรงพยาบาลใน Worcester
ริชาร์ดรีบวิ่งไปหาลูกสาวของเขา “เคทอยู่ในตู้ฟักไข่ที่มีสายเคเบิลและท่อ” เขาเล่า “สถานการณ์นี้ไม่มีการฟื้นฟู ดังนั้นหลังจากอุ้มทารกเกิดใหม่ได้ 6 ชั่วโมง ฉันก็อุ้มเคทในอ้อมแขนที่กำลังจะตาย ความทรงจำที่เหนือชั้นจากวันนั้นคือได้ยินว่ารีแอนนอนมาถึงและบอกว่าเคทไม่ได้อยู่กับเราแล้ว และเสียงร้องแห่งความเจ็บปวดจาก Rhiannon”
รายงานเบื้องต้นจากกองทรัสต์ระบุถึงการเสียชีวิต แต่ระบุว่าเป็นเหตุการณ์ที่ “ไม่เป็นอันตราย” ในปี 2555 คณะลูกขุนในการพิจารณาคดีได้ข้อสรุปว่าการเสียชีวิตของเคทนั้นป้องกันได้ การเคลื่อนไหวที่ลดลงเหล่านี้น่าจะได้เห็น Rhiannon ถูกส่งตัวในโรงพยาบาล โดยมีแพทย์คอยช่วยเหลือ อย่างไรก็ตาม ในการตอบกลับเป็นลายลักษณ์อักษร กองทรัสต์กล่าวว่าการดูแล “ที่มอบให้กับนางสาวเดวีส์นั้นสอดคล้องกับคำแนะนำทั้งในระดับท้องถิ่นและระดับประเทศ”
แต่ทั้งคู่ยังคงต่อสู้กันต่อไป
โดยผลักดันให้มีรายงานอิสระสองฉบับ ซึ่งเผยแพร่ในอีกสี่ปีข้างหน้า ในที่สุดในเดือนเมษายน 2559 คณะกรรมการทรัสต์ได้จัดประชุมวิสามัญซึ่งพวกเขาขอโทษและยอมรับการเสียชีวิตของเคทได้ “มันเป็นประสบการณ์ที่สะเทือนอารมณ์มาก” Rhiannon กล่าว “แต่มันเป็นประสบการณ์ที่ดีมากๆ สำหรับเราในตอนจบ”
Rhiannon อาจเพิกเฉยต่ออีเมลได้อย่างง่ายดายในเดือนมิถุนายน แต่มีบางอย่างเกี่ยวกับ Kayleigh ซึ่งหมายความว่าเธอต้องตอบกลับ ในหลาย ๆ ด้าน ทั้งสองเป็นสิ่งที่ตรงกันข้ามกับขั้ว – Kayleigh นั้นเงียบและวิเคราะห์ Rhiannon มีพลังและหลงใหล ครอบครัวกริฟฟิธส์ต้องการคำแนะนำที่นำไปใช้ได้จริงเกี่ยวกับวิธีรักษาความไว้วางใจไว้ในบัญชี Richard และ Rhiannon ระบุในเรื่องนี้ และในเดือนเมษายน 2017 เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพได้วินิจฉัยว่าการเสียชีวิตของ Pippa สามารถป้องกันได้ เนื่องจากความเชื่อใจล้มเหลวในการให้ข้อมูลครอบครัวที่จะทำให้พวกเขารับรู้ถึงความร้ายแรงของสภาพร่างกายที่ทรุดโทรมของทารก
เมื่อสายสัมพันธ์ระหว่างผู้เป็นแม่ลึกซึ้งขึ้น บทสนทนาของทั้งคู่ก็เปลี่ยนไปเป็นอย่างอื่น ด้วยความสงสัยเพียงเล็กน้อย พวกเขาเริ่มค้นหาข้อมูลทางอินเทอร์เน็ต บันทึกของเจ้าหน้าที่ชันสูตรศพ และใบแจ้งการเสียชีวิต เพื่อดูว่ามีครอบครัวอื่นๆ ที่ได้รับการดูแลการคลอดบุตรที่ไม่ดีจากทรัสต์ Shropshire หรือไม่
พวกเขารวบรวม 23 คดีย้อนหลังไปถึงปี 2000 – รวมทั้งการตายคลอด, การเสียชีวิตของทารกแรกเกิด, การเสียชีวิตของมารดาและทารกที่เกิดจากอาการบาดเจ็บที่สมอง ด้วยความตกใจกับสิ่งที่พวกเขาพบ พวกเขาจึงเขียนจดหมายถึงเจเรมี ฮันต์ รัฐมนตรีสาธารณสุขในขณะนั้นในเดือนธันวาคม 2559 ขอให้เขาสั่งการสอบสวน เขาตกลงและในเดือนพฤษภาคม 2017 พยาบาลผดุงครรภ์อาวุโส Donna Ockenden ได้รับแต่งตั้งให้เป็นผู้นำการทบทวน
นางอ็อคเคนเดนบอกกับ Panorama ว่า “เรานั่งดูบันทึกเคสของต้นฉบับหมายเลข 23 และความเห็นของเราคือกรณีเหล่านี้ร้ายแรงจริงๆ” “นี่เป็นหนึ่งในกรณีที่ร้ายแรงที่สุดที่เราเคยเห็นในอาชีพการงานของเรา เป็นไปได้ว่าเมื่อมีคนพยายามประกอบจิ๊กซอว์ตัวเต็ม อาจมีกรณีอื่นๆ แต่เราไม่รู้ในตอนแรก”
ถึงตอนนี้ฉันตระหนักถึงปัญหาสำคัญที่ความไว้วางใจ ฉันได้พบกับริชาร์ดและไรอันนอนเมื่อปลายปี 2559 และเมื่อพวกเขาสรุปข้อกังวลของพวกเขา ฉันก็เริ่มสอบสวน ในเดือนเมษายน 2017 ฉันได้เปิดเผยว่ามีผู้เสียชีวิตอย่างน้อยเจ็ดรายที่องค์กรไว้วางใจในเวลาเพียง 20 เดือน เรื่องราวเริ่มต้นนั้นทำให้ฉันต้องออกตามหาภารกิจห้าปี การสืบสวนที่ช่วยคลี่คลายความล้มเหลวและความเศร้าโศกหลายปี
เมื่อฉันเปิดเผยความล้มเหลวมากขึ้น จำนวนครอบครัวที่เข้าใกล้ Donna Ockenden ก็เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เบื้องต้นเป็นการสอบสวน 23 คดี แต่ขณะนี้ทีมตรวจสอบได้ตรวจสอบการดูแลที่ครอบครัว 1,862 ครอบครัวได้รับ เว็บแทงบอล